LES SUJETS

SIDA: la politique de la vie et de la mort

SIDA: la politique de la vie et de la mort

Par Mary Caron. Traduction de José Santamarta

Si lutter efficacement contre le virus du VIH signifie donner des préservatifs aux adolescents, des seringues propres aux toxicomanes et parler franchement de la prostitution, de nombreux politiciens éviteront de le faire, même si cela propage l'épidémie. Partout où les dirigeants se sont attaqués au problème, des millions de vies ont été sauvées.

Rajesh et sa femme - qui préfèrent ne pas donner son nom par peur d'être ostracisés dans leur communauté de Bombay - sont infectés par le virus du VIH. Grâce à l'argent recueilli auprès de leurs familles, ils appartiennent à l'une des rares familles indiennes qui peuvent se permettre les traitements qui transforment le sida en une maladie chronique, mais uniquement pour Rajesh. D'autres couples indiens sont dans une situation similaire. «La femme est condamnée» alors que son mari est soigné, déclare Subhash Hira, directeur du Centre de contrôle et de recherche sur le SIDA à Bombay dans un récent rapport de l'Associated Press. "Elle a l'air inutile."

Au Zimbabwe, où 200 personnes meurent chaque jour du SIDA, les primes d'assurance ont quadruplé pour faire face à la hausse des coûts. Le Zimbabwéen moyen aurait besoin de deux ans de revenu pour payer un mois de traitement aux États-Unis.

Aux États-Unis, bien entendu, le revenu par habitant est beaucoup plus élevé, quelque 74 fois celui de l'Inde et 46 fois celui du Zimbabwe. Pourtant, aux États-Unis, près de la moitié de tous les patients séropositifs ont un revenu annuel de moins de 10 000 dollars, tandis que le coût annuel de leurs soins et traitements atteint 20 000 dollars par an, selon une étude. Deux patients sur trois ne sont pas assurés ou bénéficient uniquement de la sécurité sociale publique, qui ne peut pas couvrir adéquatement leurs besoins.

En République centrafricaine, où j'ai travaillé comme travailleur humanitaire il y a quelques années, mon voisin Victor m'a loué sa maison alors qu'il vivait dans une modeste maison en pisé. Il utilise le loyer, ainsi que les modestes revenus de sa fille aînée provenant de la vente de nourriture sur le marché, pour subvenir aux besoins de dix personnes. L'une d'elles était une fille de cinq ans, qui me rendait visite et me chantait des chansons. Je n'ai pas compris que Victor était son oncle, et non son père, jusqu'à ce que quelqu'un m'explique que ses parents étaient décédés après «une longue maladie». Il y a beaucoup de maisons comme celle de Victor. Dans le monde, il y aura 41 millions d'orphelins en 2010 à cause du SIDA. Les grands-parents survivants ou d'autres membres de la famille, qui ont souvent de grandes difficultés à répondre à leurs besoins, peuvent se retrouver à s'occuper d'une douzaine d'enfants.

Il est clair que le sida est une maladie que le monde ne peut se permettre. Et pourtant, la propagation imparable du virus nous oblige à faire face à des décisions douloureuses de vie ou de mort concernant l'allocation des ressources. Les communautés, les nations et les donateurs internationaux cherchent à soigner un nombre croissant de personnes malades, à investir dans la prévention pour prévenir des millions d'infections futures et dans de nouveaux traitements qui prolongent la vie, et conduisent au développement d'un vaccin. Faire tout cela en même temps est une tâche presque impossible. Mais les expériences sur le terrain montrent qu'il y a des raisons d'espérer, même dans des pays relativement pauvres où le VIH est déjà un problème sérieux.

Alors que d'autres maladies affectent les enfants ou les personnes âgées, le VIH a tendance à infecter des personnes fortes et en bonne santé, s'occupant souvent d'enfants et économiquement actives, prenant les sociétés au dépourvu.

Le VIH ne tue pas en quelques jours ou semaines, comme d'autres maladies infectieuses, mais après de nombreuses années. La période asymptomatique peut durer plus de 10 ans dans un pays comme les États-Unis, bien que l'infection puisse conduire au sida en seulement deux ou trois ans dans des pays comme l'Inde ou le Zimbabwe, où le pourcentage de la population qui peut se permettre un traitement adéquat est très petit. Une personne infectée peut avoir besoin de soins prolongés de la part de membres de sa famille ou de membres de la communauté. Alors que le VIH se développe lentement dans le corps, il peut se propager rapidement parmi la population. Environ 75 pour cent des transmissions du VIH sont dues à des rapports sexuels non protégés. Le reste se transmet par partage de seringues, ou de mère à enfant lors de l'accouchement ou de l'allaitement, et par l'utilisation de sang infecté dans les transfusions.

Le sida est aujourd'hui en concurrence avec la tuberculose en tant que maladie infectieuse la plus meurtrière au monde. L'année dernière, 16 000 personnes ont été infectées par le VIH chaque jour, 11 personnes par minute. Les femmes représentent 43 pour cent de tous les adultes vivant avec le VIH / sida. La moitié de tous les nouveaux cas d'infection sont des personnes âgées de 15 à 24 ans. Depuis que le sida a été identifié en 1981, 47 millions de personnes ont été infectées et 14 millions sont décédées. L'épidémie a principalement touché l'Afrique qui, avec 10 pour cent de la population mondiale, représente 68 pour cent des cas de VIH / SIDA, la plupart dans la région subsaharienne. Dans certains pays africains, un adulte sur quatre est séropositif. Ainsi, les pays les plus pauvres du monde sont sous le poids de la maladie, qui coûte plus cher à traiter.

Comme le VIH réduit les défenses de l'organisme et que la personne infectée est atteinte d'infections opportunistes, les coûts du traitement augmentent. Selon une étude réalisée en 1996 par les chercheurs Daniel Tarantola et Jonathan Mann, 63% des 18,4 milliards de dollars dépensés pour le VIH / sida en 1993 ont été consacrés aux soins et au traitement, 23% à la recherche et 14% à la prévention. En outre, 8% seulement des dépenses mondiales ont été effectuées dans les pays les plus pauvres du monde en développement, bien que 95% des personnes infectées par le VIH y vivent.

Prévenir une infection par le VIH coûte beaucoup moins cher que s'occuper d'une personne infectée. Et le bénéfice de la prévention augmente si l'on tient compte du fait que la personne infectée est empêchée de propager la maladie.

Si un homme a des relations sexuelles avec trois femmes différentes en un an, l'empêcher d'être infecté protège également ses trois partenaires et les enfants qu'ils peuvent avoir.

Cependant, la volonté de protéger les personnes non infectées peut être contrebalancée par le défi de traiter les personnes déjà infectées. Le sida rivalise d'horreur avec l'épidémie de variole qui a décimé les populations amérindiennes au 16e siècle et la peste noire qui a tué un quart de la population européenne au 14e siècle.

Si un adulte sur quatre est déjà infecté au Botswana et au Zimbabwe, quel espoir y a-t-il pour ces pays et leurs voisins? Beaucoup de gens ont peut-être l'impression que l'Afrique est un continent perdu à cause du sida et que le reste du monde en développement pourrait bientôt emboîter le pas.

Mais une analyse plus attentive révèle cependant deux signes qui montrent que la situation n'est pas désespérée.

Premièrement, plus de la moitié de la population des pays en développement, soit environ 2,7 milliards de personnes, vit dans des zones où l'infection à VIH est encore faible, même parmi les groupes à risque. Un autre tiers vit dans des zones où l'épidémie est concentrée dans un ou plusieurs groupes à risque, et la proportion de la population infectée est inférieure à 5 pour cent. Même en Afrique, il existe plusieurs pays, comme le Bénin, le Sénégal, le Ghana et la Guinée, où les infections chez les adultes sont encore inférieures à 3 pour cent. Ces zones où l'infection à VIH est relativement faible ont une occasion unique de mettre en œuvre des stratégies de prévention solides qui empêchent la propagation du VIH.

Deuxièmement, même dans les régions où l’épidémie est grave, les campagnes pour l’arrêter ont été couronnées de succès, à toutes les étapes. Il est instructif de voir comment cela a été fait dans chaque cas, d'abord en Thaïlande, où une campagne efficace a pu arrêter l'épidémie à un stade naissant et la maintenir à des niveaux relativement bas dans la population générale, et en Ouganda, où une forte pourcentage de la population déjà infecté.

En agissant à un stade relativement précoce, la Thaïlande a pu empêcher l’infection à VIH d’atteindre des proportions alarmantes dans la population générale. Au début de 1988, les autorités ont été alarmées par les rapports d'un hôpital de Bangkok montrant que les infections parmi les toxicomanes utilisant des aiguilles hypodermiques étaient passées de 1 à 30 pour cent en seulement 6 mois. En réponse, le ministère thaïlandais de la Santé a créé un système pour collecter des données sur l'infection à VIH dans des localités sélectionnées à travers le pays.

Ces «rapports sentinelles», comme on les appelait, révélaient une situation encore plus alarmante. Au milieu de 1989, le VIH était présent dans les 14 provinces inspectées. Dans la ville septentrionale de Chiang Mai, 44% des prostituées étaient infectées. Le VIH a également été trouvé chez certaines femmes enceintes considérées comme représentatives de la population générale.

Préoccupé par la possibilité d'une épidémie généralisée, le gouvernement thaïlandais a mené une étude nationale pour identifier les comportements à risque qui ont contribué à la propagation du virus. Ils ont constaté que plus d'un quart des hommes du pays avaient eu des relations sexuelles avec des prostituées, avant et en dehors du mariage. En 1991, le Premier ministre Anand Panyarachun a assumé la direction personnelle du Comité national du sida et le gouvernement a lancé une campagne agressive. Les dépenses officielles de lutte contre le VIH / sida sont passées de 2,6 millions de dollars en 1990 à 80 millions de dollars en 1996.

L'effort thaïlandais a mobilisé divers secteurs de la population, des prostituées aux enseignants et aux moines. Dans l'industrie du sexe commercial, qui représente 14 pour cent du PIB de la Thaïlande, les propriétaires et les employés de bordel exigent désormais que tous les clients masculins utilisent des préservatifs. Les cliniques gouvernementales des maladies sexuellement transmissibles distribuent 60 millions de préservatifs gratuits chaque année et encouragent leur utilisation.

Plusieurs monastères du nord de la Thaïlande fournissent des conseils et des services aux personnes infectées par le VIH, les aidant à trouver un emploi. Les écoles apprennent aux enfants à réduire le risque de contracter la maladie.

Après trois ans de campagne, il y avait des signes indéniables de bons résultats. Une deuxième étude sur les comportements à risque a montré qu'entre 1990 et 1993, le pourcentage d'hommes âgés de 15 à 49 ans ayant des relations extraconjugales est passé de 28 à 15%. Parmi les hommes qui ont continué à fréquenter des prostituées, le pourcentage de ceux qui utilisaient toujours un préservatif a doublé. Les ventes de préservatifs ont augmenté et les maladies sexuellement transmissibles ont chuté dans tout le pays. L'infection par le VIH a également diminué. L'analyse annuelle des recrues de 21 ans, qui avait trouvé 0,5 pour cent infecté en 1989, a culminé à 3,7 à la mi-1993 (reflétant un décalage prévisible entre les comportements à risque et les preuves d'infection), pour tomber à 1,9 pour cent en 1997.

De même, des tests sur des femmes enceintes dans les 76 provinces ont révélé que 0,5% étaient infectés en 1990, passant à 2,4% en 1995, et tombaient à 1,7% en 1997.

Les coûts sanitaires et sociaux de cette maladie représentent toujours un lourd fardeau pour l'économie thaïlandaise, et les coûts continuent d'augmenter. La crise financière asiatique, qui a débuté en Thaïlande en 1997, a contraint les budgets de lutte contre le SIDA à être réduits et a aggravé les problèmes des familles touchées. La Thaïlande devra rester vigilante pour maintenir l'infection à distance. Si l'utilisation du préservatif a augmenté dans tout le pays, elle reste faible dans les zones rurales parmi les personnes peu instruites et parmi celles ayant des relations sexuelles occasionnelles. Une étude de 1995 a également montré que les toxicomanes partageaient des aiguilles. Cependant, en agissant rapidement et de manière agressive, la Thaïlande a empêché la propagation de l'épidémie de VIH.

L'Ouganda, contrairement à la Thaïlande, a lancé sa campagne de prévention lorsqu'un pourcentage élevé de la population était déjà infecté. En 1999, sur une population de moins de 21 millions d’habitants, 1,8 million d’Ougandais sont morts et 900 000 autres sont séropositifs. En outre, l'Ouganda, avec un revenu par habitant de seulement 300 dollars, a moins de capacité financière que la Thaïlande, dont le revenu est de 2 960 dollars. Pourtant, le succès de l'Ouganda dans la réduction de la propagation du virus VIH montre qu'un combat est possible, même lorsque la situation de départ semble désastreuse.

Lorsque Yoweri Museveni est devenu président en 1986, le VIH était déjà un problème grave. Museveni a rapidement mis en œuvre un plan national, impliquant à la fois des agences gouvernementales et des organisations non gouvernementales (ONG). L'Ouganda a créé le premier centre en Afrique subsaharienne où les gens pouvaient se faire dépister et se faire conseiller de manière anonyme.

Comme lors de la campagne thaïlandaise, le succès de l'Ouganda est dû à la mobilisation d'un large éventail de groupes. Un étudiant rentrant chez lui après avoir suivi des cours à l'Université Makerere de Kampala, par exemple, peut recevoir les dernières informations sur la façon d'éviter le VIH, grâce au chauffeur de taxi formé par le Community Action Project for AIDS Prevention. Ou si vous vivez dans le district de Mpigi, le chef spirituel musulman local, ou l'imam, peut vous arrêter pour une discussion sur le sida et l'islam. Entrenado por el proyecto para la Educación Familiar y Prevención del SIDA a través de Imanes de la Asociación Médica Islámica de Uganda, unos 850 de estos líderes han llevado los mensajes de prevención del VIH directamente a las casas de más de 100.000 familias a lo largo de tout le pays.

Le gouvernement ougandais a mené des études sur le comportement sexuel, et ces études montrent des signes d'un changement substantiel entre 1989 et 1995. La proportion d'adolescents âgés de 15 à 19 ans qui n'ont jamais eu de rapports sexuels est passée de 26 à 46 pour cent pour les femmes. Filles, et 31 à 56 pour cent pour les garçons. Le pourcentage de personnes ayant utilisé un préservatif au moins une fois est passé de 15 à 55% pour les hommes et de 6 à 39% pour les femmes.

Le pourcentage de personnes infectées par le VIH a également diminué, en particulier chez les jeunes de 13 à 24 ans. Entre 1991 et 1996, le pourcentage de femmes enceintes séropositives dans certaines zones urbaines a chuté de moitié, passant de 30 à 15 pour cent.

Il est donc possible de tenir le virus VIH à distance. Mais ce n'est pas facile, que le problème soit pris à ses débuts comme en Thaïlande, ou lorsqu'il est déjà répandu comme en Ouganda. Il est difficile de changer le comportement des gens, surtout lorsqu'il s'agit de répondre à des questions très sensibles et très personnelles sur le sexe, la prostitution, l'infidélité et la toxicomanie. «Nous devons cesser de penser que le VIH / SIDA n'est qu'un problème de santé. C'est un problème de développement», déclare Debrework Zewdie, coordinateur du programme VIH / SIDA de la Banque mondiale. L'arrêter signifiera "un engagement des gouvernements des pays industrialisés et en développement. Les programmes administratifs ne suffisent pas; nous devons renforcer les capacités locales".

Il n’existe pas de formule simple pour renforcer cette capacité, bien que les solutions les plus innovantes et les plus appropriées viennent souvent des communautés elles-mêmes. Partout où des initiatives sont prises, certains principes de base semblent fonctionner.

Action précoce et déterminée: À l'échelle mondiale, nous dépensons 5 $ en traitement du VIH / sida pour chaque dollar dépensé en prévention. Si des mesures de prévention sont mises en œuvre avant même l'apparition du premier cas de sida, son incidence et donc les coûts globaux du traitement seraient réduits. D'un autre côté, si les gouvernements n'adoptent pas de mesures préventives tant que les cas de SIDA ne sont pas nombreux, l'épidémie peut alors avoir infecté un pourcentage important de la population. Étant donné que les symptômes du sida n'apparaissent pas pendant plusieurs années après l'infection, la menace peut être invisible jusqu'à ce qu'un grand nombre de personnes soient infectées.

Communautés: en mobilisant les dirigeants syndicaux, religieux et civiques, un large soutien peut être galvanisé pour sensibiliser le public aux risques du VIH et réduire la stigmatisation des personnes infectées. Au Zimbabwe, l'Union paysanne a recruté et parrainé 2 millions d'agriculteurs et leurs familles pour qu'ils participent à un programme international de santé familiale pour prévenir le VIH / SIDA.

Direction politique: En Thaïlande et en Ouganda, la prévention du VIH / SIDA est passée d'une simple préoccupation de santé publique à une priorité nationale. Les campagnes de prévention peuvent être fructueuses lorsque les dirigeants politiques leur donnent la priorité sur l'agenda national, utilisent l'administration pour promouvoir des comportements plus sûrs, impliquent les communautés et les ONG dans la tâche et s'efforcent de modifier les lois qui interdisent les mesures. Prévention efficace comme la publicité sur les préservatifs et la achat de seringues.

Collecte et diffusion des données: le VIH peut infiltrer une communauté de confiance et se propager rapidement. Il est important de collecter des données sur les infections auprès des centres de santé et d'évaluer les tendances. En publiant ces rapports, la Thaïlande a sensibilisé sa population à l’ampleur du risque.

Préservatifs bon marché et de qualité: M. Lover, une mascotte de préservatif à forme humaine, peut être vu traverser les rues, assister à des matchs de football et, bien sûr, distribuer des préservatifs dans diverses villes d'Afrique du Sud. À Portland, dans l'Oregon, les adolescents bénéficient d'un accès discret à la protection via des distributeurs automatiques de préservatifs à 25 cents dans les toilettes publiques. Avec de nouvelles variantes des anciennes techniques de marketing, des organisations telles que Population Services International (PSI) ont augmenté la diffusion mondiale d'informations pour prévenir le VIH et des préservatifs bon marché et fiables. Au Zaïre, le «marketing social» de PSI a permis aux ventes de préservatifs de passer de 900 000 en 1988 à 18,3 millions en 1991, évitant ainsi 7 200 cas de VIH.

Campagnes ciblant les groupes à risque: le VIH se propage dans un ou plusieurs groupes dont le comportement les expose à un risque plus élevé: prostituées, toxicomanes par voie intraveineuse, personnes atteintes d'autres maladies sexuellement transmissibles, jeunes recrues militaires, travailleurs migrants, camionneurs ou homosexuels de sexe masculin. Le virus peut se propager rapidement au sein du groupe et, une fois établi, peut se propager aux personnes à faible risque d'infection par des personnes qui servent de pont entre les groupes à haut risque, comme les hommes qui ont rendu visite à des prostituées et qui ont ensuite transmis la maladie à leur épouses.

Un rapport de la Banque mondiale, Confronting AIDS, suggère que les pays peuvent tenir le VIH à distance grâce à des mesures de prévention ciblant les groupes à haut risque. Bien qu'il soit important de noter que de tels efforts, s'ils ne sont pas abordés avec soin, peuvent provoquer des réactions publiques imprévues. Singulariser des groupes particuliers peut donner l'impression que le VIH n'est qu'un problème pour «ces» personnes.

Plusieurs experts en santé publique ont également souligné que certains programmes qui fournissent aux prostituées des antibiotiques sur une base mensuelle réduisent les maladies sexuellement transmissibles, mais peuvent avoir des effets inattendus. Et lorsque le VIH est présent dans la population générale, des questions se posent sur la répartition équitable des ressources.

Selon un rapport de la Banque mondiale, prévenir l'infection à VIH chez une personne ayant des relations sexuelles multiples peut prévenir beaucoup plus d'infections à l'avenir que prévenir l'infection chez une personne ayant un comportement à faible risque. Il suffit de comparer, par exemple, deux programmes de prévention. Le premier à Nairobi, au Kenya, fournit gratuitement des préservatifs et des traitements contre les maladies sexuellement transmissibles à 500 prostituées, dont 400 sont infectées. Chacune des femmes a en moyenne quatre clients par jour. Avec le programme, l'utilisation du préservatif est passée de 10 à 80%. Un calcul basé sur la proportion estimée de transmissions, le nombre de relations, l'efficacité du préservatif et les infections secondaires, montre que ce programme prévient chaque année 10 200 nouveaux cas d'infection à VIH chez les prostituées, leurs clients et leurs épouses. Si le même programme avait plutôt ciblé un groupe de 500 hommes avec en moyenne quatre partenaires par an, 88 nouveaux cas de VIH auraient été évités. Le deuxième programme aurait évité moins de 1% des cas que le premier.

Lorsque les toxicomanes partagent des seringues contaminées par du sang, le VIH peut se transmettre encore plus rapidement que chez les prostituées, car le risque de transmission par contact est plus élevé. En janvier 1995, l'infection à VIH parmi les consommateurs de drogues en Ukraine était inférieure à 2 pour cent. Onze mois plus tard, il avait grimpé à 57%. En décembre 1997, 66 pour cent des infections à VIH en Chine et 75 pour cent à Kaliningrad, en Russie, étaient dues au partage de seringues. La moitié des nouvelles infections à VIH aux États-Unis sont dues aux utilisateurs de drogues injectables, bien que moins de 0,5 pour cent de la population s'injecte des drogues. Le VIH peut se propager de ce groupe à haut risque au reste de la population, tout comme la prostitution.

Les programmes d'échange d'aiguilles visent à réduire la transmission des infections, y compris le VIH, en fournissant des seringues stériles en échange de seringues usagées et potentiellement contaminées. Lorsque l'État américain du Connecticut a autorisé les pharmacies à vendre des seringues sans ordonnance, le pourcentage de toxicomanes qui partageaient des aiguilles est passé de 71% à 15% en trois ans. Un examen de plusieurs études menées entre 1984 et 1994 a montré que l'infection à VIH chez les toxicomanes augmentait à des taux annuels de 5,9% dans 52 villes qui n'avaient pas de programme d'échange de seringues, mais diminuait à des taux annuels de 5,8% dans 29 villes qui en avaient.

L'expérience des deux dernières décennies nous offre un ensemble de politiques qui se sont avérées efficaces, au moins pour mobiliser les communautés et garder le VIH à distance. Ces politiques devraient s'appliquer dans tous les pays. Cependant, les politiques éprouvées sont insuffisantes. Les gouvernements et les politiciens en général ignorent ou empêchent souvent les stratégies les plus efficaces de lutte contre le sida, lorsque cela implique de s'attaquer à des questions aussi controversées que la distribution de préservatifs aux adolescents, les seringues aux toxicomanes ou la prostitution dans leurs communautés.

Au Kenya, où le tourisme génère plus de revenus que les exportations de thé, de café ou de fruits, les dirigeants, craignant d'effrayer les touristes, ont déclaré le pays indemne de sida, alors même que des études auprès de prostituées kényanes ont montré que les 60% étaient séropositifs. Le gouvernement n'a admis l'étendue de l'épidémie qu'à la fin de 1997. À ce moment-là, plus d'un million de Kenyans étaient séropositifs.

Certains programmes de prévention du VIH, comme une campagne destinée aux étudiants, ont commencé à être mis en œuvre très tardivement. Cependant, les chefs religieux catholiques et musulmans rejettent l'éducation sexuelle dans les écoles, affirmant que cela corromprait le moral des élèves. Le nombre de Kenyans infectés dépasse désormais 1,6 million, soit 12% de la population adulte.

Le refus de prêter une attention sérieuse est un facteur commun dans ces batailles où l'invasion est si furtive et les victimes sont souvent socialement marginalisées. Même en Thaïlande, où le gouvernement mène une campagne agressive de lutte contre le sida, il y a eu une période initiale de rejet à la fin des années 80, lorsque les infections ont commencé chez les prostituées dans les provinces du nord, en particulier dans la région de Chiang Mai.

Étant donné le rôle important de l'industrie du sexe dans l'économie thaïlandaise, les dirigeants étaient initialement plus préoccupés par la perte potentielle de dollars du tourisme que par le risque d'épidémie.

Heureusement, ils n'ont pas continué à ignorer le problème.

Aux États-Unis, où la moitié des nouvelles infections surviennent chez des toxicomanes qui partagent des seringues ou ont des relations sexuelles avec leur partenaire, le gouvernement interdit l'utilisation de fonds fédéraux pour les programmes d'échange de seringues. Le sénateur Paul Coverdell de Géorgie a présenté une proposition empêchant la levée de l'interdiction et le représentant du Kansas, Todd Tiahrt, a présenté un amendement budgétaire fédéral qui interdit l'utilisation de fonds pour l'échange de seringues dans la capitale nationale. Les politiciens ne veulent pas paraître «doux sur les drogues» en aidant les toxicomanes, qui sont souvent perçus comme des éléments criminels, et dont certains croient cyniquement qu'ils mourront d'une overdose, même s'ils ne meurent pas du sida. Même l'argument le plus égoïste selon lequel la prévention du VIH chez les toxicomanes pourrait empêcher sa propagation au reste de la population est ignoré.

De même, les autorités américaines ont été lentes à réagir lorsque le VIH a été découvert pour la première fois au début des années 80 chez les hommes gais. La condamnation de la communauté gay était répandue, certaines personnes allant jusqu'à dire que le SIDA était une punition divine pour leurs péchés (sexe gay). Heureusement pour la population américaine dans son ensemble, ainsi que pour les groupes les plus à risque, les membres de la communauté gay ont lancé leur propre campagne agressive et bien organisée pour prévenir le VIH. Entre les années 80 et 90, le SIDA est passé d'un problème marginal pour «ces personnes» à une menace pour la santé nationale. Et bien que la moitié des personnes infectées ne reçoivent toujours pas de traitement continu, l'infection est contrôlée.

Dans les pays moins stables politiquement ou économiquement, les autorités sont tellement accablées par les crises sociales et économiques qu'elles relèguent mortellement la menace du VIH. Au lendemain de l'apartheid en Afrique du Sud, par exemple, les flux commerciaux et les travailleurs migrants des pays voisins ont ouvert une route virale pour l'épidémie. Les législateurs, face aux importants changements politiques et sociaux, ont mis de côté toute stratégie pour arrêter l'épidémie. Le déplacement forcé de la population noire sous l'apartheid et l'éloignement des travailleurs de leur famille ont conduit à des taux élevés de relations sexuelles extraconjugales et de prostitution. Aujourd'hui, plus de 3 millions de Sud-Africains, un adulte sur huit, sont séropositifs. Dans un pays de 43 millions d'habitants, 1 500 autres personnes sont infectées chaque jour.

Le climat politique et social en Afrique du Sud a lentement changé. Le gouvernement a été accusé d'étouffer l'action non gouvernementale par des restrictions bureaucratiques. La stigmatisation sociale est très grande. Une femme qui s'est simplement révélée séropositive pour aider les autres à lutter contre la discrimination a été battue à mort à la fin de l'année dernière par une foule de voisins.

Après une longue période sans aborder le problème, l'ancien président Nelson Mandela a déclaré que "le temps du silence est passé. Il est temps d'apprendre à nos enfants à avoir des rapports sexuels protégés et à utiliser un préservatif".

Les douloureuses leçons apprises en Afrique du Sud et dans d'autres pays ravagés par le sida doivent être prises en compte par les deux plus grands pays du monde, où l'avenir de la santé d'une grande partie de la population est en jeu.

Les choix que font les dirigeants chinois et indiens sur la manière de lutter contre le VIH dans les années à venir affecteront le cours de l'épidémie pour un tiers de la population mondiale. L'Inde et la Chine ont de faibles taux d'infection, mais des signes alarmants dans certains groupes. Si les taux d'infection en Chine et en Inde atteignaient les niveaux de certains pays africains, il y aurait 300 millions de séropositifs supplémentaires.

L'ampleur de l'impact sur la productivité économique, sur la stabilité sociale et politique et sur la santé psychologique est presque inimaginable.

En Inde aujourd'hui, moins de 1 pour cent des adultes sont séropositifs. Cependant, avec une population adulte de près de 500 millions, c'est 4 millions de personnes séropositives, et en chiffres absolus plus que dans tout autre pays. L'infection est la plus élevée parmi les prostituées, les chauffeurs de camion et les toxicomanes, et certains signes indiquent que le VIH se propage dans la population générale. Une étude menée entre 1993 et ​​1996 dans la ville de Pune, au sud de Mumbai, a montré qu'environ 14% des femmes mariées monogames de la ville avaient été infectées.

À Bombay, en 1999, plus de 50 pour cent des 50 000 «travailleuses du sexe» sont séropositives, contre 1,6 pour cent seulement en 1988.

Les taux sont également très élevés chez les prostituées des villes de Pune, Vellore et Chennai (Madras). En 1993, 70 pour cent des 15 000 toxicomanes de l'État indien du Manipur, situé près du «Triangle d'or» du Myanmar et de la Chine, étaient séropositifs. Et plus récemment, une étude randomisée au Tamil Nadu a indiqué que quelque 500 000 personnes sur les 25 millions d'habitants de l'État étaient infectées.

L'épidémie s'est également propagée parmi les personnes qui vivent et travaillent le long des principales routes nord-sud des camions. Las evidencias sugieren que la situación del SIDA en India esté al borde de la explosión, si los líderes del país no se movilizan rápidamente para detenerla. Es más, en un país con 16 grandes idiomas, más de 1.600 dialectos y seis grandes religiones, tal movilización requerirá una coordinación excepcionalmente hábil y organizada.

El gobierno indio se ha comprometido a combatir el VIH y está trabajando con países donantes para coordinar las tareas de prevención y tratamiento. La pregunta es si puede movilizar rápidamente a la sociedad. El pasado mes de diciembre, el primer ministro Atal Behari Vajpayee declaró que el VIH y el SIDA eran el mayor desafío para la salud pública del país. Con ayuda financiera del Banco Mundial, el gobierno está llevando a cabo un Programa Nacional de Control del SIDA.

Se propone dar autonomía y apoyo financiero a los 25 estados del país en orden a actualizar sus infraestructuras sanitarias y llevar a cabo programas de prevención y atención de los grupos de riesgo más alto. El estado de Tamil Nadu ya tiene un sistema para dar apoyo financiero y asistencia técnica a las ONG y ha sentado un precedente para una campaña antisida descentralizada y eficaz.

La mayor razón para la esperanza, sin embargo, estriba en las activas comunidades locales de India y en una floreciente red de ONG. Siguiendo el legado de Gandhi de resistencia popular al colonialismo británico, los grupos locales están surgiendo a lo largo de toda la India para enfrentarse al VIH. En 1992, por ejemplo, representantes de SANGRAM, un grupo de mujeres rurales en Maharashtra, entró en el barrio chino local y empezó a repartir condones, diciendo a las prostitutas, "Esto salvará su vida y la mía." Algunas prostitutas, resentidas del desprecio de la sociedad, no apreciaron que unas forasteras vinieran a decirlas qué hacer. "Al principio, era difícil; incluso nos llegaron a tirar piedras," dijo Meena Seshu, Secretaria General de SANGRAM. Pero posteriormente un pequeño grupo de prostitutas acometió la distribución de preservativos y empezaron a educar a sus colegas en cómo evitar las enfermedades de transmisión sexual y el VIH. Desde entonces, unas 4.000 prostitutas en siete barrios chinos han formado su propio colectivo, llamado Veshya AIDS Muquabla Parishad (VAMP). Las mujeres asisten a sesiones de salud personal, sexualidad, enfermedades de transmisión sexual y superstición, de cómo negociar el uso del condón con sus clientes, y cómo aconsejar a las personas infectadas y sus familias.

Seshu señala que, además de reducir las enfermedades de transmisión sexual y los embarazos, el colectivo ha dado a las mujeres la fuerza para abordar los problemas difíciles y hasta entonces completamente abandonados.

Considerando que sus necesidades de salud se pasaban por alto en el pasado, las prostitutas ahora exigen que los médicos las examinen y traten seriamente las enfermedades sexuales. Las organizaciones como SANGRAM y VAMP están adquiriendo fuerza en varias regiones de India, y a medida que crecen usan sus programas como base por defender la mejora de las políticas de prevención del SIDA en todo el país.

En China, hasta donde sabemos, no hay todavía una epidemia de VIH. Sin embargo, las probabilidades de que se produzca es enorme. China, al igual que hizo Sudáfrica, está relajando los severos controles económicos y abriendo las puertas previamente cerradas al mundo exterior. Estos cambios de la política económica suponen un rápido cambio social, y también abren las puertas al VIH.

Confinado hasta hace poco a los visitantes extranjeros y a pequeños grupos de toxicómanos en la provincia de Yunnan, el VIH ha entrado en una fase de "rápido crecimiento" a lo largo de todo el país según un reciente informe del Ministerio chino de Sanidad. Si no se controla, los seropositivos superarán el millón en el año 2000 y 10 millones en el 2010. La más reciente estimación de la Organización Mundial de la Salud estima en 600.000 el número de infectados en China.

China prohibió la prostitución en 1949. Sin embargo, desde los años ochenta ha resurgido y está creciendo. Las muchachas, atraídas por el dinero en las dinámicas ciudades chinas, emigran desde las áreas rurales y a menudo se ven arrastradas a la prostitución. La expansión económica también aumenta el número de trabajadores emigrantes, que ya representan el 15 por ciento de la fuerza de trabajo total. A menudo jóvenes, solteros o viviendo lejos de sus esposas, los trabajadores emigrantes tienen más probabilidades de relaciones sexuales ocasionales o con prostitutas, aumentando su riesgo de infección. Y aquí, como en otras partes, las jeringuillas compartidas entre los toxicómanos extienden el VIH más rápidamente que la prostitución. El 86 por ciento de los toxicómanos de la provincia de Yunnan están infectados.

El gobierno chino aparentemente reconoce la magnitud de la amenaza para los más de 1.200 millones de habitantes. Un programa nacional para el control del VIH/SIDA fue aprobado por el Consejo Estatal, la máxima autoridad en China. Las jeringuillas hipodérmicas se venden en todas las farmacias del país. Los fabricantes chinos produjeron más de mil millones de condones en 1998, distribuidos por la Comisión Estatal de Planificación Familiar.

En un momento en que otros ministerios realizaban reducciones drásticas de personal y recursos, se creó el pasado mes de julio el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH, para estudiar la epidemiología del VIH, desarrollar campañas de educación sanitaria, y llevar a cabo trabajos clínicos. La Administración de Ferrocarriles distribuyó información sobre la prevención del SIDA a sus 6 millones de empleados y entre los pasajeros de las vías férreas, muchos de ellos trabajadores emigrantes.

La actuación china en el pasado en gestión de salud pública ofrece razones adicionales para esperar que el país pueda mantener a raya el VIH. China tiene un historial único de rápidos cambios sociales para mejorar la salud.

Como parte del programa de "doctores descalzos" en los años setenta, se impartieron cursos de salud pública a los representantes de las comunidades a lo largo de todo el país. Sus esfuerzos para proporcionar la atención sanitaria básica y promover medidas preventivas supusieron un declive importante de las enfermedades infecciosas y de la mortalidad infantil. Los indicadores sanitarios actuales de China son más propios de naciones industrializadas que de países en desarrollo.

El énfasis en la prevención de la infección del VIH es esencial para evitar una catástrofe sanitaria global. Pero aunque los cambios de conducta pueden reducir drásticamente la extensión de la infección, nunca erradicarán el VIH. Aunque los adelantos científicos han mejorado mucho el tratamiento, ninguna terapia basada en fármacos ha podido todavía librar al cuerpo humano totalmente de virus. Además, el tratamiento anti-viral está fuera del alcance de la inmensa mayoría de los 33 millones de infectados.

Finalmente, la contención exitosa y la eventual erradicación del VIH requerirá una vacuna eficaz, segura y económica. Muchos científicos piensan que en el futuro podemos desarrollar semejante vacuna, a pesar de algunas barreras importantes. El VIH es muy eficaz replicándose, lo que lleva al paciente a enfermar a pesar de una respuesta vigorosa del sistema inmunológico. También cambia rápidamente, y ha producido muchas variedades diferentes de sí mismo, por lo que una vacuna eficaz tendría que poder reconocerlas y combatir cada matiz del virus. No obstante, algunas posibles vacunas ya han logrado estimular alguna respuesta inmunológica en voluntarios humanos, y parecen seguras.

Incluso en el escenario más optimista el desarrollo de una vacuna eficaz tardará años, y los riesgos para la humanidad continuarán aumentando si no se frena la epidemia. En la última década se han probado 25 vacunas en estudios que involucran a unos pocos voluntarios pero sólo una ha demostrado una cierta eficacia. "A menos que haya un gran descubrimiento," dice el Dr. Seth Berkley de la Iniciativa Internacional para conseguir una Vacuna contra el SIDA, "es improbable que tengamos una vacuna en la próxima década."

Entretanto, incluso las pruebas suponen grandes desafíos. Algunas estrategias normales en otras vacunas no pueden usarse por temor a que una forma debilitada del virus vivo o un virus muerto pueda causar la infección del VIH en la persona vacunada. Aún después de que se haya realizado la investigación básica en seguridad y efectividad, las empresas farmacéuticas privadas todavía necesitarán desarrollar un producto comercial, un proceso que lleva de promedio unos 10 años y cuesta por lo menos de 150 a 250 millones de dólares. Dado que el VIH afecta sobre todo a los países en desarrollo, una vacuna que ofrezca una esperanza real de erradicación deberá ser barata, fácil de transportar y administrar, requerirá pocas inoculaciones y tendrá que proteger contra cualquier variedad o vía de transmisión del virus.

Conseguir la adecuada financiación es cada vez más difícil. Hace cinco años, el Instituto Nacional de Salud (NIH) decidió no financiar los ensayos a gran escala de las principales vacunas en pruebas contra el SIDA, causando un serio retroceso en la investigación. Este año, el NIH aumentó los fondos destinados a la investigación de la vacuna en un 79 por ciento. Pero si se necesitan más de 10 años para desarrollar una vacuna, como espera el Dr. Berkley, harían falta varias décadas antes de eliminar el VIH
* Revista World Watch [email protected] http://www.nodo50.org/worldwatch Teléfonos: 91 429 37 74-650 94 90 21


Video: Entre les morts et les vivants (Janvier 2022).